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di Tino Bedin
Per entrare in una casa di riposo per anziani non autosufficienti non basta scegliere la residenza più adatta alle esigenze personali e familiari e verificare e lì ci sono posti disponibili. Dal luglio del 2007 in Veneto bisogna essere titolari di una "impegnativa di residenzialità" ed essere inseriti in un registro informatico (il RUR, registro unico della residenzialità) con un punteggio. Punteggio e impegnativa sono assegnati dall'Ulss di residenza. Ogni Ulss ha però un numero massimo di impegnative da assegnare: se finiscono, l'anziano resta nel Registro ma resta a casa.
Nell'Ulss di Padova le impegnative di residenzialità sono finite.
L'indisponibilità di impegnative è stata resa di pubblico dominio da un'accorata lettera pubblicata con evidenza dal "Mattino di Padova". La situazione era nota (e soprattutto "vissuta") fin dall'estate sia dall'Ulss sia dai Centri di servizio per anziani sia dalle famiglie con proprio anziano inserito nel RUR.
Anche l'attenzione della pubblica opinione spinge ad analizzare la situazione nel suo insieme, affrontando il tema delle impegnative di residenzialità da tre punti di vista:
il numero delle impegnative,
il contenuto delle impegnative,
la gestione delle impegnative.
Si tratta di un tema di interesse generale, a dimensione regionale, che ha ricadute dirette sui bilanci dei Centri di servizio per anziani e sui bilanci delle famiglie con anziani residenti delle Residenze protette.
Si tratta di un tema-problema che Direttore generale e Direttore sociale dell'Ulss 16 non solo conoscono ma anche affrontano all'interno dei vincoli di mandato e finanziari loro assegnati. Si tratta di vincoli dai quali non è possibile prescindere e di questa traccia di approfondimento cerca di tenere conto.
Il numero delle impegnative
Le impegnative di residenzialità disponibili nella nostra Ulss sono 2021. È un numero ben lontano
sia dai posti letto autorizzati ed accreditati (attualmente circa 2200),
sia dal bisogno programmabile secondo la Regione Veneto di 2415 posti letto.
L'Ulss 16 ne è consapevole ed ha chiesto alla Regione Veneto un aumento delle impegnative di residenzialità.
È l'obiettivo immediato e più urgente, per il quale è opportuno sostenere la richiesta della nostra Ulss.
L'inadeguatezza del numero di impegnative di residenzialità non è infatti evidenziata dal confronto con i posti letto disponibili e con i posti letto programmabili, ma anche dalla condizione concreta di vita delle persone anziane e delle famiglie.
1) Si è ricreata una lista di attesa di ingresso nelle Residenze protette per anziani. Questa situazione non c'era negli ultimi tre anni. Il riferimento temporale è importante: segnala che il mutamento, per quanto non programmabile, è all'inizio e dunque caratterizzerà almeno i 3-5 anni prossimi.
2) Si tratta di una lista di attesa fatta prevalentemente di anziani "insostenibili" in famiglia. Cresce infatti il numero di persone che accettano di ricorrere all'ospitalità anche senza quota regionale, con il pagamento di una retta "alberghiera" maggiorata. Si tratta di un "tamponamento" il cui costo è sopportato sia dalle famiglie (retta maggiorata) sia dalle Residenze protette (da posti senza quota regionale a costi fissi.
L'insufficienza delle impegnative di residenzialità nell'Ulss 16 non è una situazione isolata nell'ambito del Veneto, tanto è vero che ad ottobre le Ulss, su indicazione della Regione, hanno richiesto alle Residenze protette i dati relativi agli ospiti in condizione di non autosufficienza accolti in Centri Servizi per non autosufficienti che risultano privi dell'impegnativa di residenzialità.
Dunque il problema non è organizzativo (la certificazione della non autosufficienza viene rilasciata) né strutturale (i posti letto ci sono). Il problema è finanziario.
La riposta. Un'adeguata dotazione finanziaria è la sfida che la non autosufficienza per età pone complessivamente alla società veneta e - per essa - alla Regione Veneto.
Un'occasione per assicurarsi questa dotazione può essere individuata nel bilancio regionale per il 2010.
La gestione realizzata dal 2002 ad oggi - secondo i dati forniti dal Presidente della Regione - consente al Veneto di poter fare a meno dell'addizionale regionale sull'Irpef. Si tratta di un risultato importante, ottenuto in particolare - secondo i dati della Regione - portando a pareggio il sistema sanitario mantenendo alti gli standard.
Si tratterebbe ora - invece di rinunciare all'Irpef regionale - di rifinalizzare questo gettito per i prossimi 5-7 anni, destinandolo formalmente alla vita dei cittadini veneti di oltre 75 (o 80) anni, sia che vivano in casa sia che abitino in residenze protette, sia che siano autosufficienti (con progetti che prolunghino questa condizione) sia che siano non autosufficienti (a compenso delle spese non più sostenute per loro dal sistema sanitario ora in equilibrio anche per il trasferimento di una parte dei costi dagli ospedali alle famiglie e alla case di riposo).
Il contenuto delle impegnative
L'indisponibilità riguarda tutte le impegnative di residenzialità assegnate all'Ulss 16, cioè sia quelle di 1° livello ("casa di riposo") sia quelle di 2° livello ("residenza sanitaria assistenziale").
Il dato più che dalla realtà delle persone ospitabili in residenza protetta è determinato dai criteri fissati per la Svama. Per chi ha esperienza della vita degli anziani è invece evidente la necessità di una riflessione non solo sul numero ma anche sul contenuto delle impegnative di residenzialità.
Il rapporto tra impegnative destinate a casa di riposo e quelle destinate a residenza sanitaria assistenziale è infatti reso ormai datato sia dalla evoluzione della longevità individuale sia dai mutamenti apportati al sistema ospedaliero. Va quindi rimodulato sia in base alla crescente età media di ingresso nelle Residenze protette sia riconoscendo che una parte delle lungodegenze ospedaliere si è riformata nelle case di riposo.
La riposta. A parità di numero complessivo di impegnative disponibili per i cittadini dell'Ulss, un ribilanciamento a vantaggio delle impegnative Rsa rappresenta comunque un aumento di costi. Una parte delle economie registrate dalle aziende ospedaliere potrebbe essere vincolata a questa finalità.
Le sperimentazioni innovative
Il tema del contenuto delle impegnative è già presente nel Piano locale della non autosufficienza vigente nell'Ulss 16.
L'attuale indisponibilità delle impegnative di residenzialità rispetto alla realtà sta però ritardando anche progetti sperimentali interessanti, di cui va dato atto alla nostra Ulss: ad esempio quello dei Nuclei ad Alta intensità assistenziale.
La sperimentazione è molto importante, perché certifica l'esistenza di una situazione che pesa sui costi delle Residenze protette: la suddivisione in due soli livelli, casa di riposo e rsa, è superata dalla condizione di vita degli anziani; la certificazione di un terzo livello che già esiste, con una dotazione organica ed organizzativa adeguata alla situazione esistenziale di un numero crescente di ospiti, è un altro degli elementi di innovazione da richiedere.
Il Piano locale della non autosufficienza ha introdotto la sperimentazione nell'ambito dell'Ulss di 60 posti a maggior assistenza sanitaria. Si tratta della previsione di tre nuclei NAIS (Nuclei Alta Intensità Sanitaria) da 20 posti ciascuno proposti da IRA, OIC e Parco del Sole.
Ma proprio nel momento in cui il progetto stava per entrare a regime, si è verificato l'utilizzo pieno delle impegnative assegnate per cui è stato attivato un unico nucleo Nais all'OIC, e neppure a pieno.
La riposta. Si tratta di evitare che la progettazione dei NAIS resti sulla carta o non abbia la dimensione sufficiente ad una verifica gestionale e finanziaria che consenta di elaborare un modello.
Il tema della durata della degenza ospedaliera è comunque ancora presente e il servizio della Struttura intermedia non basta alle esigenze dell'ospedale. Molte persone con familiare alla Struttura intermedia vivono l'incubo della dimissione del ricoverato in condizioni non stabilizzate.
Tenuto conto della situazione, il progetto Nais potrebbe essere unificato in un progetto anche dell'Azienda ospedaliera di Padova, riferito eventualmente in questa fase alle dimissioni dei longevi dall'ospedale o dalla struttura intermedia. Si incrocia così solo una parte del bisogno, ma si risponde comunque ad una richiesta delle famiglie e si consente un'equa ripartizione dei costi tra Sanità e Sociale.
La gestione delle impegnative
La capacità residenziale "certificata" nelle strutture pubbliche e private nell'Ulss 16 è per circa 2.200 anziani non autosufficienti. Cioè ci sono più posti autorizzati che impegnative di residenzialità.
Probabilmente è una delle condizioni che il legislatore regionale si è immaginate al momento in cui nel luglio del 2007 ha introdotto il principio dell'impegnativa di residenzialità personale da spendere nella Residenza protetta più interessante per il cittadino.
Questa condizione ha contenuti positivi per i cittadini e per il servizio regionale alla non autosufficienza per età, se si realizza in un regime di concorrenza.
È un altro elemento da aggiornare in conseguenza della insufficienza delle impegnative di residenzialità.
Con il nuovo sistema delle impegnative è entrato in funzione definitivamente il RUR: questo registro unico della residenzialità si è rivelato un importante strumento di trasparenza; sta consentendo anche di indirizzare le risposte ai bisogni più urgenti.
Sono contenuti positivi.
Ci sono anche elementi negativi; ad esempio:
1) l'esercizio effettivo della scelta personale, valorizzata dalla legge regionale, è spesso frustrato dall'obbligo di "prendere il posto che c'è", pena l'esclusione dal Rur dopo due rinunce;
2) risulta difficile organizzare l'accoglienza su misura della condizione dell'anziano che arriva e degli anziani con cui è destinato a convivere, in quanto la Residenza protetta deve fare riferimento all'ordine di lista, che è un ordine di gravità complessiva (mentre la gravità è il risultato di molte differenze, basti pensare al fatto che un anziano cammini o non cammini).
La riposta. I criteri che informato il RUR vanno affinati in modo da consentire:
1) alle persone di scegliere effettivamente la Residenza;
2) alle Residenze di potersi proporre e farsi preferire.
Se i posti resteranno vuoti, sarà allora prevalente impegno della Residenza farsene carico.
22 novembre 2009
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